摘要：  电子病历是临床信息系统的核心和发展完善的结果，是病人临床信息的集成和相关服务。电子病历需在3个内涵上不断发展和完善：（1）能共享病人完整信息；（2）能提供医疗提示和报警；（3）能提供资料库支持。应将现有较好的电子病历推向临床应用，不断发展、完善，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、网络化的电子病历。

　　关键词：  电子病历；发展趋势；临床信息系统

　    我国医院信息系统（HIS）的建设正由管理信息系统（MIS）向临床信息系统（CIS）发展，电子病历（EMR或EPR）是CIS的核心和发展完善的结果，是病人临床信息的集成和相关服务，其应用和发展是医院信息化建设的必然趋势。

　　1  电子病历的发展历史

　　EMR也称计算机化病历（CPR或CMR）。1960年，以美国麻省总医院为代表，开发门诊EMR并投入使用。1991年，美国国家科学院医学研究所发表了题为“CPR是医疗保健的基本技术”的研究报告，总结了40年来实现病历记录计算机化的经验，全面论述了CPR发展的各个方面，提出了推动CPR的多项建议。1993年9月，在法国马塞召开首次健康卡系统国际会议，研究该系统应用及发展等问题。1994年，西门子一公司（SNI）推出了多媒体电子病历记录系统（Viewscope）。1995年，日本厚生省成立了电子病历开发委员会，当年度投入2.9亿日元用于开发EMR。2004年，美国总统布什在众议院的年度国情咨文中，把建立电子健康记录（EHR）的目标概括为：“将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故，降低医疗费用，提高医疗水平”，要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的EHR。美国还准备以EHR（包含个人终生健康状况和医疗保健信息）为基础，建立国家健康信息体系（National Health Information Infrastructure，NHII），据研究人员测算，预计在未来10年内需投入2760亿美元。2003年，美国13%的医院使用CPR，到2004年底增加到19%。2005年春，英国卫生部签署了一份为期10年、价值55亿英镑的合同，支持发展电子病历、网上预约、网上处方和PACS。

　　我国的EMR起步较晚。1994年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系统”。自1999年起，少数医院开始部分使用实验性的EMR，用计算机写病史、下医嘱、开化验单和检查单，查阅病史和病人信息等。2002年10月，卫生部制定的《全国卫生信息化发展规划纲要(2003~2010)》指出：“三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用”。2005年4月1日，我国《电子签字法》开始实施，这对于EMR的使用有很大的促进作用。近几年来，各医学软件公司与试点医院合作，积极稳妥地开展EMR的研发和试点工作，应用面有所扩大，但是与国外仍有较大差距。

　　2  电子病历的发展趋势

　　国际上一般认为，EMR应具备3个内涵，并需不断发展和完善。

　　2.1  能共享病人完整信息  EMR应集成病人的全部信息，包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系统提供的数字、文字、图形、影像、声音等多媒体信息和统计分析结果，这些子系统包括影像存储与传输系统（PACS）、放射信息系统（RIS）、检验信息系统（LIS）、病理信息系统（PIS）、手术信息系统（ORIS）、监护信息系统（ICUIS）、介入放射信息系统（IRIS）、护理信息系统（NIS）、输液信息系统（IIS）、药品信息系统（DIS）、医嘱录入系统（OE）等等，如果集成了病人的保健信息系统，则就更为完整。上述信息，获授权者在任何地方、任何时间都能调阅共享。如在门急诊和病房，所有医护人员都能看到同一格式和内容的病历，确保所有诊疗方案都是依据整个病情做出，而不是仅仅依赖于某一医生对某一局部症状的孤立或片面地诊断。不同医院的医生共享病人信息，可以避免重复检查的浪费。采用无线网络和移动工作站（PDA或平板电脑），使用移动住院医疗系统、移动住院护理系统和移动居家照护系统，则使诊疗工作更加简便和快捷。EMR通过网络能充分发挥作用，同时实现远程医疗的目的。由于CIS和EMR都是逐步发展起来的，所以EMR共享可以从部分信息的共享做起，再逐步扩大共享范围。EMR共享的基础是标准化。EMR的标准化包括术语标准化、术语结构和表达的标准化、系统接口标准化和系统结构标准化等，我国EMR在标准化方面的工作刚刚开始，卫生部组织编写了相关医学术语标准名词及相应代码，但尚未推广。

　　2.2  能提供医疗提示和报警  完善的EMR能应用临床决策支持系统（Clinical Decision Support System，CDSS）和计算机化医嘱录入系统(Computerized Physician Order Entry，CPOE)等，智能地帮助医生诊断与治疗，自动提示最具有性价比的诊疗方案和最佳用药剂量，避免多余的、不适当的诊疗，确保医疗质量和病历质量。当系统引入最新医学进展时，用药处方也会自动更新。对于药物过敏、重复用药、药物配伍禁忌、重复检查、医疗不当等能提出报警，能大大地减少医疗差错和事故。还能提醒医生通知病人按期接受预定的治疗、随访检查和预防接种。电子病历也有助于早期发现疾病暴发或生化袭击，建立公共卫生事件预警系统。

　　2.3  能提供资料库支持  完善的EMR能提供众多的资料库支持，包括循证医学(Evidence-based Medicine)、临床诊疗指导(Clinical Guideline)、临床路径(Clinical Pathway，CP)、用药指南(Drug Guide)、医药计算公式(如Archimedes)、临床医学概要(Outline in Clinical Medicine，OCM)、业务流程再造（Business Process Reengineering，BPR）、临床专家知识库、医学字典、数据库、电子图书和电子杂志等，有利于不断提高医疗水平。

　　建设EMR是一项复杂的系统工程，涉及技术的、法律的许多方面。目前我国理想的EMR尚未问世，但是应该将现有较好的EMR推向临床应用，在实践中不断使用新技术，通过IT人员与医务人员、医院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、网络化的EMR。

来源：中华现代医院管理杂志