但是，古今中外任何一项新的制度在开始时都不是完善的，在运作过程中总会遇到一些困难，出现一些问题。有困难和问题是必然的，但这不是后退或中断改革的理由，只有不断的修改完善才能使制度适应不断变化的环境要求和人民群众的需要。新型农村合作医疗制度也是如此。在实施动作过程中，相关的各主体，如农民、政府、医院等，遇到了各种困难，出现了各种问题。这些问题和困难需要我们去正视，去解决。

1.农民面临的困难和问题

农民是“新农合”的发明者，主要参与者和受惠者，但由于自身的知识水平、思想观念，以及各种的客观条件的制约，众多农民对“新农合”还有很多疑惑，对参保、维护权益、履行义务等方面都面临着各种困难和问题。

1.1思想守旧，风险和风险管理意识不强，参保积极性不高。在今天的农村，常住的多是老年人和小孩。老年人通常自认为半生贫苦怕了，老年得病也未知非福，觉得没有必要参保，不如为儿孙辈着想，自己节省，不愿缴费参保。而对于小孩，家人认为极少得大病。即使有病，每次诊疗的费用也很少，常常不能达到报销额度，所以没有必要参保。

年轻力壮的外出打工人员大多未参保。特别是每年八九月份，农村外出务工人员明显增多，很多人就错过了每年一次的参保机会。而其家人认为，既然人在外地就无需参保，参保也是浪费。这样造成了大量外出务工人员没纳入。

1.2参保农民对自己参加“新农合”的权利和义务认识不足。没有意识到别人套取基金行为，损害了自己的合法权益。参与基金监管的积极性不高，无视身边套取农合资金的管理事件发生，甚至帮助亲朋好友欺骗农合管理工作者，弄虚作假套取农合资金。

1.3对门诊报销不满意。“新农合”从2003年推行到现在，全国参加人数已经达到了8.14亿，覆盖全国91.5%的农村人口。参加新型农村合作医疗，在一定程度上缓解了农民看病的经济压力，但是对患了大病重病的农民来说，当前的报销比例还太低，报销总额还太少，减负效果不明显。

大多农民对报销制度不甚了解，也很少去报销。上了年纪的农民如患有高血压、心脏病、风湿病的花费很高，他们平时靠吃药维持。他们对门诊费可报销15%的规定并不知情，大多数患者拿到医院医生开的处方后，通常由子女去药店买药。也有一小部分农民对此十分了解，但一算账，按医生处方在医院买药需花费40元，若报销15%，则实花34元，而在药店买药只需32元，不划算。

2.政府面临的困难和问题

政府领导对农村合作医疗制度运行中存在的各种困难认识不足。各级政府领导认为农村合作医疗是党和政府的惠民政策，政府出资，依照上级模式，成立相应的组织机构，保障能顺利运行即可。却忽视了政府在农村合作医疗中的主导作用以及应负的责任。

2.1没有成立由政府主导的独立专门管理机构，而是挂在卫生部门管理，为节约成本，实行“管办一体化”。由于政府方面没有专部专人负责，给协调医患、医政、官民的关系带来了诸多困难和不便。

2.2政府方面，通常仅在县级政府设有“新农合”管理部门，而在乡镇政府和村委会没有设立管理机构，使“新农合”工作在筹资、监管、执行、公示等工作的具体操作上缺乏效率和力度。新农村合作医疗的各项政策、制度的贯彻落实不坚决、不全面、不彻底，还造成了“新农合”信息不对称，影响参保农民维权行为。

2.3职责不明确，重点不突出。仅成立了由多单位负责人为成员的各级协调领导小组或者管理委员会，但是大部分为兼职、兼任，不可能有太多精力和时间处理农合工作，造成形式上大家都管，但实际上谁也顾不上管的局面。

2.4政府理应承担起向农民的宣传教育工作。对于农民和“新农合”，最重要的是让农民从思想上理解并重视合作医疗，培养农民的风险和管理风险的意识，树立互助共济的风尚。

但平时宣传工作多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险和管理风险的意识。也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了，没有必要花那个冤枉钱。宣传工作也没有把具体的理赔标准、方法告知农民，使得他们在理赔时碰壁或太麻烦，导致有被欺骗上当的感觉。

3.医疗机面临的困难和问题

医疗机构是新医改的重要执行者，医疗机构的运作效率和服务质量将直接反映改革的效果，是改革成败的关键。农民的疾病防治工作主要是由县级医院、乡镇卫生院和村卫生站承担，所以县级医院、乡镇卫生院和村卫生站的工作能力、服务质量和收费标准是保证“新农合”的成功的重要环节。所以，县级医院、乡镇卫生院和村卫生站的建设理应得到各级政府和上级医院的扶持。但在“新农合”的实施过程中，各医疗机构也一样不可避免地面临着各种各样的困难和问题。

3.1管理上不科学，组织不完善。在“新农合”医疗工作初开展时，由于一些医院管理者对新农合医疗工作的重要性认识不足，医院内管理组织不健全，没有建立新农合医疗管理机构，没有配备相应的专业人员专门管理，导致医院“新农合”工作管理缺位。

制度还有待完善，特别是监督体制。新农合工作全面启动时间不长，一些医院缺乏“新农合”工作的相关的管理制度，没有切实可行的管理措施，无法从制度层面去规范医务人员的诊疗行为，“新农合”管理监督乏力，难以确保新农合患者的利益。

考核机制不完备，执行不力。医疗机构虽然将“新农合”工作的考核纳入了对临床科室的工作绩效考核，但是考核结果没有与科室经济效益挂钩，或是考核所占比例太少，未能引起足够重视。在执行方面，不能有效督促科室、诊疗医生控制医疗费用，导致费用过高，报销制度不能给患者带来真正实惠。

3.2宣传不力，认识不足，缺乏沟通。一些医务工作者对新农合工作认识不足、重视不够，而领导层的宣传工作过于简单，常以发放学习资料为主，忽略“新农合”的内涵，不能做有效的宣传工作。医务工作者缺乏与“新农合”参保患者的沟通，参保患者因有疑惑对政策的不理解不支持，难执行。

3.3基层机构（县级医院、乡镇卫生院、材卫生站）缺人少物，无法有效承担防治、诊疗责任。基层本缺少高等人才，缺少设备设施，“新农保”的实施，使农民有了更多的钱看病，导致基层医疗的门诊量和住院量大增。但是，基层医疗机构的人力和设备设施没有补进，特别是一些抢救器材、病房、病床等无法满足工作的需求，有些医院甚至连诊所场地都不够用，造成卫生资源配置的新的不平衡，无法满足患者的就医需求。这样，老百姓“看病贵”的问题稍有缓解，“看病难”的问题却又更加严重；基层医疗机构更显得捉襟见肘。使农村合作医疗经办的卫生部门不堪重负，制约新农合进一步发展。

基层本来就缺乏高素质的医务人才，加上缺乏有效的培训，医务人员对“新农合”政策认识存在偏差，特别是对《新型农村合作医疗用药目录》《新型农村合作医疗诊疗目录》，未能全面掌握，导致“新农合”参保患者诊疗费用偏高得不到有效控制，《目录》外用药费用比例偏大，患者实际补偿比例偏低。这也是出现农合病人药品费用“零报销”现象的主要原因。

3.4变相执行好制度，惠民变害民。医疗服务机构对新农合惠民服务理念理解存在偏差，加上基层医疗机构本来就穷，而且穷怕了，竟把“新农合”的实施当成千载难逢的“敛财”机遇。医疗机构没有在提供优质医疗服务上下工夫，却借“新农合”运行之机，提高医疗收费标准，分解收费，开大处方，使用新特药品，盲目的做各种不必要的检查，甚至误导参保者过度进行医疗消费。造成医疗费较快增长，使真正的需求无法得到满足，资源配置再一次失衡。最终，造成参保者得不到实惠，农村合作医疗基金流失，卫生资源无端浪费，打击农民参保积极性。

4.结语

新型农村合作医疗制度无疑是一项惠民的好制度，但我们不能苛求它完美无缺。发展中必然会遇到这样那样的困难和问题，我们只能在发展中分析、解决这些困难和问题。这些困难和问题应该引起我们的重视和思考，其解决有赖于学界的理论研究、政府的政策制定和实施、有效的监管和指导、医院管理水平的提高，以及民众的的知识水平的提等，诸多因素的配合。

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